～2016年度診療報酬改定を語る～　医療法人社団永寿会陵北病院・村山正道事務長

　今回の診療報酬改定では看護必要度や在宅復帰率の要件厳格化により、７対１病床の削減が進むとされている。その影響について、医療法人永寿会陵北病院（東京都八王子市）の村山正道事務長に話を聞いた。

　中医協の議論で７対１病棟の在宅復帰先を絞ろうとする動きがありましたが、今回の改定では在宅復帰先に、地域包括ケア病棟、回リハ病棟、機能強化型療養病床、自宅、老健、サ付き住宅、有老などが認められました。

　今回の改定で７対１病床がどれだけ減るかにより、次回改定で在宅復帰先に認められる場所が大きく変化すると思います。在宅復帰先として老健や高齢者施設は全て除外し、自宅と地域包括ケア病棟のみにするということも考えられます。地域包括ケア病棟は前回改定で新設されたばかりなので、国はまだ数を増やしたいと思っています。

　しかし、急性期から在宅にダイレクトに退院させなくてはいけないとなると、今のシステムでは無理が生じてくると思います。急性期を３、４日で退院してきた患者を在宅に戻すには、かかりつけ医や配置医などのバックアップ体制が重要になってきます。

重症患者のケア　介護施設は困難

　在宅復帰と看取り強化を柱にしていこうという強い意向が表れています。しかし、看取りと在宅復帰の強化は相反していると感じます。また、小規模多機能などでは看取りを行うのは難しいと思います。現在でも、重症患者がいて看取り体制をとると、スタッフの余力がなくなり、施設運営に支障が出てきています。このようなことを考えると、人員配置を手厚くする、教育・研修など、国の方から働きかける必要があります。

看護必要度で７対１削減か

　７対１病棟の看護必要度の要件が２５％になったことで、病床削減が進むとされているが、救急搬送を増やして対応するところが出てくるのを危惧しています。これまで予定入院をしていた患者を救急搬送に切り替える可能性が出てくるからです。これにより救急車の出動回数も増えると予想されます。このようなことから今回の改定は消防庁にも影響が出ると考えられます。

　また、看護必要度を高めるために全身麻酔による手術を増やす必要がありますが、そもそも麻酔科医の数が不足しているので、難しいと思います。

　在宅復帰率を７０％から８５％に上げるという議論もありましたが、８０％で決着がついたことに関し、看護必要度２５％で７対１病床を絞り込むという意向が感じられます。