特別養護老人ホームで発生した誤嚥死亡事故の刑事訴訟／安全な介護　山田滋氏【連載第162回】

逆転無罪「窒息は予見不可能」

《事件の概要》
2013年12月12日、長野県安曇野市の特養で、臨時におやつの介助に入った准看護師が、入所者の女性(当時85)にドーナッツを提供したところ、女性は食べた直後に心肺停止となり、その後死亡した。准看護師は全介助の利用者を介助しており、音もなく崩れた被害者に気づかなかった。また、准看護師は、女性入所者のおやつが6日前にゼリーに変更になっていたことを知らされていなかった。

この事故で、ドーナッツを提供した准看護師が、業務過失致死罪で刑事告訴され長野地方裁判所松本支部は被告の刑事責任を認め、有罪判決(罰金20万円)を下した。被告側は東京高等裁判所に控訴し、20年7月28日東京高裁は一審を破棄し被告に無罪判決を言い渡した。裁判長は「ドーナッツを食べて被害者が窒息する危険性は低く、死亡することを予見できる可能性も相当に低かった。刑法上の注意義務に反するとはいえない」と理由を述べた。

■一審判決を振り返る

この業務上過失致死事件の裁判は、検察の起訴段階から様々な問題を抱えていたようです。当初検察は、「入所者は食物を口に詰め込む行為があったのだから、動静を観察する注意義務があるのにそれを怠った」ことを過失として告訴(訴因(1))しました。

ところが検察は、一審の最中に「6日前にゼリー食に変更になっているのに、これを確認せず常食を出した」ことが過失である(訴因(2))と、もう1つ訴因を追加してきたのです。起訴の核心となる過失の内容を簡単に変更してきたのです。

弁護側は「死因は窒息ではなく脳梗塞である」として死亡と過失の因果関係を否定する一方で、事故の予見可能性もおやつの形態変更の確認義務も無く過失は無いことを主張しました。

長野地方裁判所松本支部は一審判決で、死因をドーナッツによる窒息と断定した上で、「被害者の動静を注視する義務はない」と訴因(1)は否定したものの、「ゼリー食への変更の申し送りがなかったとしても、記録等に目を通して変更がないかを確認する義務があったのにそれを怠った」として過失(訴因(2))を認定し、有罪判決を下してしまったのです。

その後、被告側は東京高裁に控訴し、長野県では看護協会などの支援団体が「介護現場を委縮させる不当な判決である」として、73万名の署名を集めて東京高裁に提出し、本控訴審判決となったのです。

■控訴審判決の内容

前述の通り、東京高裁の控訴審では、被告側が逆転勝訴となりました。東京高裁は「被告がおやつの形態変更の記録の確認を怠ったことが過失」とした一審判決に対して、「この記録は介護職員間の情報共有のためのもので、看護師が全ての内容を把握する必要はない」としました。

さらに、被害者がドーナッツで窒息・死亡することへの「具体的な予見可能性を検討すべき」と指摘してそれを具体的に検証した上で、「ドーナッツを食べて被害者が窒息する危険性は低く、死亡することを予見できる可能性も相当に低かった」として、無罪判決を言い渡しました。

弁護側が証拠として提出した「死因は脳梗塞である」という医師の意見書については、「起訴されて5年以上経過し、一審判決に明らかな間違いがあり、これ以上時間を費やすのは相当でなく、速やかに原判決を破棄すべきである」として採用せずに退けました。
そして11日、東京高等検察庁は上告を断念したと発表しました。

次回は、控訴審判決における過失についての検証や、判決の評価、このような事故の過剰な責任追及がもたらす影響について解説します。

安全な介護　山田滋代表
早稲田大学法学部卒業と同時に現あいおいニッセイ同和損害保険株式会社入社。2000年4月より介護・福祉施設の経営企画・リスクマネジメント企画立案に携わる。2006年7月より現株式会社インターリスク総研、2013年4月よりあいおいニッセイ同和損保、同年5月退社。「現場主義・実践本意」山田滋の安全な介護セミナー「事例から学ぶ管理者の事故対応」「事例から学ぶ原因分析と再発防止策」などセミナー講師承ります。